病例一
医院皮肤科朱华锋医生提供
某男性，76岁，左面颊部肿物2年，从小红疙瘩增大如鸡蛋，时常出血溃疡，未治疗过，门诊要求放血缩小肿物，建议手术，其子女意见不一致。患者无基础疾病。
诊断：根据皮损形态，若考虑恶性疾病，首先考虑日光性角化恶变形成的鳞癌，若考虑血管来源疾病则为血管内皮瘤或者恶性血管肉瘤，具体诊断以病理活检为金标准。
下一步检查：本病考虑鳞状细胞癌（SCC）的可能性大，完善检查后再考虑手术方案，一旦SCC确诊，则需要全身检查，特别是颈部淋巴结和下颌淋巴结检查，可以考虑颈部淋巴结B超，若淋巴结短边与长边比大于0.7则考虑恶性可能较大；同时还要看血流形态学的变化，淋巴门型考虑良性，周边型考虑恶性，混合型则需要结合其它检查。此外淋巴结肿大除了考虑肿瘤转移外，还应考虑淋巴瘤或者结核，需要病理结果来鉴别。另外也可行增强的磁共振帮助鉴别良恶性。除了辅助检查，触诊也非常的重要，像比较孤立的，肿大的、质地比较硬的，甚至和下面的深部组织的粘合的非常明显的那种淋巴结，一般考虑恶性情况，必要时在B超引导下做穿刺，以明确性质，如果怀疑全身转移的话，考虑做PET-CT
治疗：如果有淋巴结转移，需要行淋巴结清扫;若有远处转移，考虑化疗;对于身体较差不能承受手术的患者，可以选择放疗作为姑息性治疗。
病例二
医院的杨苏腾医生提供
现病史：患者十余年前于右侧腰部出现片状皮疹，约一元硬币大小，无特殊不适，未予治疗。此后皮疹不断增大，前胸及躯干部逐渐出现数个类似皮疹，背部出现多个黄豆大小柔软肿物。3年前患者部分手指、脚趾甲周出现红色赘生物，同时面部出现散在淡红色丘疹，持续不消退，医院，诊断为“痤疮”，予夫西地酸软膏外用治疗，未见好转。
既往史：既往体健，无食物药物过敏史。
家族史：患者弟弟面部出现类似皮疹并患有癫痫，否认家族其他成员有类似病史及其它遗传病史。
皮肤科检查：
1.右侧腰部大片节段性淡黄色、柔软板块，约15*17cm大小，界限清楚，表面粗糙，呈“橘皮样”外观。
2.面部可见坚韧、散在的棕红色毛细血管扩张性丘疹，直径2~4mm，从鼻唇沟延伸至面颊及下颌部
3.后背散在软纤维瘤样肿物；下背部可见叶状色素减退斑，约4*2cm，边界不清。
4.右手无名指及小指、左手无名指、右脚趾甲周可见淡红色赘生物，表面光滑，中等硬度，其中右脚母趾赘生物体积较大，呈“菜花样外观”。
诊断：符合结节性硬化的典型表现：面部血管纤维瘤+鲨鱼皮样斑疹+甲周纤维瘤。根据患者症状基本可确诊。
病因与机制：本病为常染色体显性遗传的皮肤综合征表现，根本病理损害为结缔组织错构瘤导致了全身各处皮肤的不同损害表现，也可影响内脏功能，常见为神经系统损害导致的癫痫和智力低下，以及眼部视网膜星形细胞错构瘤，其它如肺、消化系统、骨骼等也有影响，故有必要进一步检查肾脏B超、头颅CT和眼底检测。发病机制基本确定与TSC1和TSC2两个基因相关。
治疗策略：治疗上以对症处理为主，颅内、肾脏以及眼部病变时应请各专科进行必要的手术治疗。躯干部位的鲨鱼皮样皮疹一般不需特殊处理，面部血管瘤可行激光治疗（铒激光或二氧化碳激光），甲周纤维瘤影响行走时可行手术治疗，以上均为对症处理，不能延缓病情发展，应做好每年定期随访，检查相应项目。
鉴别诊断：症状典型，基本明确。若单独看面部纤维瘤主要和毛发上皮瘤进行鉴别，病理活检以确诊。
病例三
由西安科大官伟医生提供
现病史：48岁女性，先天性鲜红斑痣，小时候逐渐增大，青春期稳定下来，不再蔓延，去国外做了激光治疗，用的是强脉冲光和强脉冲染料激光，做了3次无明显效果，现医院进行诊治。
诊断：考虑鲜红斑痣，为比较严重的后期增厚性紫红斑，但红斑基础上有色素沉着提示可能合并其它病变，应对此部位取病理活检，以指导下一步诊疗。
治疗：先用激光将整体平的鲜红斑痣去除，首先选用nm激光，初期使用从中等能量开始，若病人耐受性较好，建议逐渐增加能量，间隔治疗的时间短点，以两个月左右为宜。去除红斑后，若黑斑无法去除，可考虑磨削或切割的方式治疗，根据活检提示的继发性瘢痕，提示行强脉冲光基本无效。根据损伤最小化原则，直接切除红斑的手术不是首选，在去除黑斑周围的红斑后再行手术治疗方式较为合理。
病例四
由西安科大官伟医生提供
现病史：20岁男性，烫伤，患者10岁不幸烫伤住院，烫伤面积达到20%，三级烧伤，医院诊断救治，植皮后，已十年，现因瘢痕增生问题来我院治疗，左关节有挛缩性瘢痕，颈部有挛缩性瘢痕和溃疡，并产生窦道，这种窦道的产生是因为前往外医治疗中瘢痕注射得宝松行成的。
诊断：根据病史和体征可明确为增生性瘢痕，伴激素注射形成的局部窦道。
治疗：以缓解症状为主，完全去除瘢痕的可能性不大。需要手术治疗的几处瘢痕：1、有感染的瘢痕；2、影响机体运动的瘢痕；3、形成窦道的瘢痕。建议窦道有感染的部分先行切除，第二步治疗考虑用皮肤松解术或者二氧化碳点阵激光治疗（有利于重排局部胶原进而改善挛缩症状，但国外报道治疗的次数需要比较多，能量要求比较高）。若颈部瘢痕挛缩明显的话应通过扩张器松解局部，切除挛缩组织。点阵激光治疗时控制好能量和点阵百分比，再联合其它治疗方法，可能效果较好，适用于大面积瘢痕、不易手术治疗的病例。肘关节挛缩性瘢痕建议进行松解治疗。
下期微课堂预告时间：年1月19日，晚20：00
医院皮肤科副主任吴文育教授担任主讲人，欢迎大家投稿皮外病例、参与讨论。入群标准
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