患者田**，托克托县人，女，以“肛内肿物脱出伴大便疼痛、带血10年，加重7天。”为主诉于-12-15入院。
一、病例特点
1、女性，36岁。
2、患者10年前无明显诱因出现肛内肿物反复脱出伴大便疼痛、带血未予重视，此后上述症状反复发作并逐渐加重，肿物脱出渐需手托方能回纳，并有肛门下坠感，大便干及进食辛辣后症状明显，并有仍未予诊治。自行使用痔疮药后症状有所缓解但不明显。近7天来脱出肿物明显增大且大便疼痛加剧、手纸带血量大，故来我院就诊，门诊以“混合痔”收治入院，拟行手术治疗。入院时症见：肛门肿物脱出不能自行还纳肛内，无发热，睡眠可，大便通畅，小便调畅。发病以来体重还见明显减轻。
3、既往史：既往体健；否认“心、肺、肾”等脏器疾病史，否认高血压、糖尿病；否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认输血、中毒及手术史。预防接种史不详。
4、中医望闻切诊：望诊：面色暗。舌红，苔薄白。切诊：弦细。闻诊：语音正常。
5、体格检查：查体：体温36.5℃脉搏78次/分血压/70mmHg,身高cm体重70kg发育良，查体合作，自动体位，神志清晰，正常面容，表情忧虑。全身皮肤黏膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。听力粗测正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔无压痛。唇红，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大及结节。胸廓对称，呼吸16次/分，节律均匀，语颤正常，叩诊清音，未触及胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第ⅴ肋间锁中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，腹式呼吸存在，无明显胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，全腹未触及明显包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。截石位视诊：6点位、11点可见脱出肿物（其中6点位脱出长约1厘米，宽0.5厘米。11点位脱出长约2厘米宽约1厘米）。指诊：肛门收缩正常，齿线6点触及肿块，指套少量染血。肛镜检查：6、11点位齿线上粘膜隆起呈半球形肿胀、6点位充血有出血点。直肠指检：直肠内未发现占位性病变。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
6、辅助检查：中性粒细胞百分比48.7%↓淋巴细胞百分比44.5%↑，余未见异常。
二、中医辨病证依据及鉴别诊断:
(一)中医辨病辩证依据
1.四诊摘要：入院时症见：入院时症见：肛门肿物脱出不能自行还纳肛内，无发热，睡眠可，大便通畅，小便调畅。发病以来体重还见明显减轻。望诊：面色暗。舌红，苔薄白。切诊：弦细。闻诊：语音正常。
2.辨病依据：患者以“肛内肿物脱出伴大便疼痛、带血10年，加重7天。”为主诉入院，主病属中医“痔”疾病范畴。
3.辩证依据：患者平素饮食不节，燥热内生，下迫大肠，致血行不畅，而血液淤积，热与血搏，则气血纵横，经脉交错，结滞不散，形成痔。正如《丹溪心法》说：“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒，以故气下坠，结聚肛门，宿滞不散，而冲突为痔也。”。患者平素劳累，琐事缠身，致肝气不舒，气滞不行，气滞则血瘀于大肠，肠道气机不利，经络阻滞，无力统摄而致内痔脱出不纳，瘀血阻滞不通则痛，固见疼痛剧烈。瘀血为有形之邪，属实证，故见舌质暗红，苔白，气机郁滞，故见疼痛剧烈。瘀血为有形之邪，属实证，故见舌质暗红，苔白，气机郁滞，故见脉细涩。辨病为痔，辩证为气滞血瘀证。
(二)鉴别诊断
1.湿热下注：外湿多因坐卧湿地，久居雾露潮湿之处而发；内湿因饮食不洁，恣食生冷、肥甘损伤脾胃而生。湿与热结，致肛门部气血纵横；经络交错而生痔。热盛迫血妄行，血不循经，则血下溢而成便血，热结肠道，灼伤肠络，则肛门灼热；湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，故肛内肿物外脱。舌红，苔黄腻，脉滑数为湿热下注之证。
2.脾虚气陷：脾胃功能失常，妇人生育过多，小儿久泻久痢、老人气血衰退、某些慢性疾病等，皆能致中气不足，脾虚气陷，无力统摄而致内痔脱出不纳。气虚无力统血，易致下血加重，故见便血色鲜或淡，或面色少华。头昏神疲，少气懒言，纳少便溏，舌淡胖、边有齿痕，舌苔薄白，脉弱，均为脾虚气陷，气血两虚之证。或面色少华。头晕神疲，少气懒言，纳少便溏，舌淡胶，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱，均为脾虚气陷，气血两虚之证。
三、西医诊断依据及鉴别诊断
(一)西医诊断依据
1.主诉：肛内肿物脱出伴大便疼痛、带血10年，加重7天。
2.现症状：肛门肿物脱出不能自行还纳肛内，无发热，睡眠可，大便通畅，小便调畅。发病以来体重还见明显减轻。
3.体征：截石位视诊：6点位、11点可见脱出肿物（其中6点位脱出长约1厘米，宽0.5厘米。11点位脱出长约2厘米宽约1厘米）。指诊：肛门收缩正常，齿线6点触及肿块，指套少量染血。肛镜检查：6、11点位齿线上粘膜隆起呈半球形肿胀、6点位充血有出血点。直肠指检：直肠内未发现占位性病变。
4.辅助检查：中性粒细胞百分比48.7%↓淋巴细胞百分比44.5%↑，余未见异常。
(二)西医鉴别诊断
1.直肠息肉：慢性无痛性便血，多附于粪块表面或混有粘液，局部检查直肠粘膜有息肉样肿物隆起，带蒂或呈乳头状，可脱出肛门外，多见于儿童。
2.直肠粘膜脱垂：脱出的粘膜有环状沟，呈现柱状或呈螺旋状，层层叠叠，表面光滑柔软，粘膜下无曲张的静脉从，常伴有较多的粘液溢出，可回纳，无便血，多见于小儿，老年人。
四、初步诊断
中医诊断：痔病气滞血瘀
西医诊断：混合痔
五、诊疗计划
1.肛肠科Ⅱ级护理，普食。
2.完善入院相关检查，择期手术。
3.术后坐浴熏洗，定期换药，消肿止痛。
4.适寒温、调情志、节饮食。
术前照片
麻醉方式:局麻
手术方式:外剥内扎术
手术经过：
1.患者于上午步入手术室，取截石位，肛门部术区碘伏消毒、戴腿套、铺无菌巾，沿肛缘扇形行局部浸润麻醉（1.0%利多卡因30ml,肛管内碘伏消毒，碘伏消毒肛管及直肠下段。
2.肛检：所见同术前检查。
3.以艾莉丝钳夹起6点位混合痔外痔部分皮肤，以组织剪围绕外痔核作梭形放射状皮肤切口达齿线上0.3cm,钝性剥离外痔，使之游离；以中弯钳夹住内痔基底部，用线于内痔基底部结扎。剪去全部外痔核及部分内痔，留结扎线头一根于肛外。
4.同法处理6点位痔核。
5.检查创面无活动性出血后，排气管、凡士林纱布条填塞切口，纱布塔形包扎，丁字带固定。
6.术程顺利，术中出量约5ml,患者未诉特殊不适。术后送返病房。
术后照片
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