疼痛是混合痔术后常见的并发症，也是手术病人最关心的问题，加强混合痔术后疼痛管理，一直是我院肛肠盆底团队努力的目标。
混合痔术后疼痛，主要是因肛门直肠的特殊性决定的：
1、肛门感觉敏锐：肛门是消化道的出口，由于其承担着排便任务，人类在长期进化过程中，使支配肛门的神经异常丰富，肛门局部较身体其它部位对各种刺激异常敏感，所以哪怕是麻醉针刺、切割和结扎时的牵拉等手术操作时都会感到非常疼痛。2、肛门括约肌痉挛：肛门括约肌分内括约肌和外括约肌，内括约肌主要承担闭合肛门的作用，是直肠壁肌肉的延续和终端，属于平滑肌。平滑肌的特点是非常容易痉挛且不受主管意识控制，当处于暴露状态受到肠腔分泌物、粪便、手术牵拉等化学和物理的刺激都会不自主发生痉挛，痉挛后会加重肛门局部缺血和水肿的发生，使疼痛加重。
3、排便：肛门在排便过程中会反复扩张、收缩，牵拉手术创口，加重疼痛。同时若粪便异常，干燥或腹泻也会刺激创口。所以很多肛肠患者把术后排便叫过关，有人甚至通过禁食来控制排便希望逃过这一关。但这是错误的，一方面禁食导致营养缺乏会影响创口愈合，另一方面肛门也需要在“活动”状态下修复才不影响以后的功能。
术后疼痛分成以下几种：
1、创口痛：是由于手术切开组织后神经末梢暴露造成的。主要发生在术后数小时内和排便过程中和过程后，平常状态下不明显，一般可忍。特点是疼痛程度与手术创口多少和创面大小成正比，也会随着时间的延长会逐渐减轻或消失。
2、括约肌痉挛痛：主要是因为组织损伤过多，创面过大，内括约肌暴露，或内括约肌遭到结扎，或组织水肿、血栓的刺激，都会导致肛门内括约肌痉挛，产生剧烈疼痛。发生在术后数天内，疼痛剧烈，难以忍受，呈持续性或有规律的阵阵发作，有的患者形容为阵阵抽搐样痛，严重时会合并排便排尿困难。
3、并发症痛：主要是因为不合理手术造成了术后肛门水肿、血栓、感染等并发症的出现。发生在术后数天内，突然发生，疼痛程度较重，随着时间的延长会递减。
4、瘢痕痛：是手术创口愈合后的瘢痕挛缩造成的，瘢痕越重越易出现。一般出现在术后一月后，表现为一过性针刺样痛，程度不重。
笔者认为，单一的止痛方法往往效果不是特别理想，我们主张综合止痛、预防性止痛，治疗性止痛，对于术后疼痛，我们的原则仍然是防重于治，防治结合。
1、药物镇痛：使用直接作用于中枢神经系统的镇痛药，此类药作用强大，但持续时间短，有一定副作用，反复应用易致成瘾，因此一般只针对术后数小时内的疼痛暂时使用，无论是口服、肌注、还是静滴药物都可以选择；另外麻醉医生可以给予病人配戴镇痛泵，持续静脉注入止痛药物，维持病人的身体内止痛药物的血药浓度；病人术后住院期间可以口服塞来昔布胶囊等止痛药物，笔者倾向于肛内塞入吲哚美辛栓，直接作用于肛门术区，可以明显缓解肛区疼痛。但因吲哚美辛栓可影响血常规及病人的肝肾功能，故不建议有肝肾疾患的病人应用。疼痛较剧烈者，可以肌肉注射酮咯酸氨丁三醇注射液或者杜冷丁类药物止痛，多数可缓解。
2、排便和换药处理：良好的排便对缓解疼痛有莫大的帮助，大便干燥、黏稠和腹泻都会刺激肛门加重疼痛，故对有便秘史的患者术后应给于通便药，对术后排便困难应及时使用开塞露协助排便。术后换药时，可先使用盐酸丁卡因胶浆先局部表面麻醉，操作要轻柔，避免过多过强刺激创面，然后再行换药，换药时，要配合医生的动作，做排便运动，这样肛内塞入药物时阻力小，疼痛轻。
3、心理干预：由于对肛肠手术的恐惧心理，术后换药、排便处于紧张状态，紧张后可造成交感神经兴奋，导致周围血管收缩，加重疼痛，每个人对疼痛的阈值不一样，这时可运用心理疏导，转移注意力、心理暗示、放松思想包袱，给予患者鼓励等心理学方法进行干预。
4、中医耳穴压豆、穴位贴敷止痛。中医耳穴压豆法、穴位贴敷是根据经络脏腑和耳部相连的理论，结合临床实践发展起来的一种疗法。肛肠疾病一般常选五处穴位，依次是大肠、神门、肛门、肺、皮质下，主要作用缓解便秘，调节肠道功能，通过缓慢刺激作用促进机体分泌内啡肽进而达到缓解疼痛的作用。一般建议术前半小时贴好耳穴压豆，间隔三天更换另一侧耳穴。
5、坐浴。我院院内制剂“七叶硝矾洗剂”为纯中药制剂，作为肛肠术后伤口冲洗用药，疗效显著、曾获年曲靖市科技进步三等奖。混合痔术后通过温水坐浴15分钟，可减轻肛门括约肌的痉挛，也有缓解术后疼痛的作用。坐浴熏洗借助药力和热力通过皮肤黏膜作用于机体，促使腠理疏通，脉络调和气血流畅。
6、针灸止痛治疗方法。从部位上看，会阴为冲、任、督三脉交汇区，该处的气血运行发生一旦出现瘀阻，则三脉气血均不能正常运行而发疼痛。如针刺长强穴、秩边穴可以加强督脉总督阳经的调节功能，以达到行气活血，温肾补阳的作用，从而改善肛门部位的血液循环以减轻疼痛。
7、祖国医学认为疼痛机理是机体局部气血疑滞阻塞不通则痛。唐容川在血证论中称：“凡是疼痛皆瘀血凝滞之故也”。可根据患者四诊合参、辨证论治运用中医中药。
我科王吉侯主任依据现代人的体质以及“扶阳学派”的学术思想，创立“扶阳通便”治疗顽固性便秘的新理论，拟定“扶阳通便汤”辨证论治，对于改善混合痔术后排便障碍，进而减少术后疼痛发送也有很好的疗效。
8、我院肛肠盆底疾病诊疗中心坚持以中西医结合方法为依托，在全国率先引进盆底功能磁刺激仪、生物反馈治疗仪等先进盆底诊疗设备，同时整合浮针、针灸、微波内腔、中药保留灌肠等中医治疗方法预防和改善混合痔术后局部水肿、括约肌痉挛、疤痕疼痛等有较好疗效。
曲靖市区域医疗卫生中心-肛肠盆底疾病诊疗中心
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供稿：孙李文
整理、编辑：张鹏
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