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就医疗机构自身而言，在符合临床治疗原则的前提下，着力于病案首页数据质量提升、确保DRG医保基金支付的准确性，是亟需解决的课题。作为一种病例组合方式，DRGs以出院病案首页的主要诊断为基础，综合考虑手术操作、并发症/合并症、年龄、性别、出院转归等诸多因素影响，将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则分门别类归入不同的组。病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性对DRG的分组十分关键。DRG对病案首页数据的要求1.DRG分组对主要诊断的一般要求
DRG分组首先考虑患者的主要诊断,根据临床医师为患者做出的主要诊断确定患者分组的第1步,即MDC。如果主要诊断选择错误将对后续进一步分组产生极大的影响。
既往住院病案首页中主要诊断和其他诊断的填写没有严格的规定要求，临床医师往往按照诊断学的要求或是按照临床医师的习惯来书写，编码人员按照医师所填与的主要诊断，参照相应的编码规则给出对应的疾病编码并完成首页数据上报。因此，主要诊断的准确性大大下降。
常见的主要诊断书写错误有：病因诊断在前，疾病诊断在后；未特指的情况在前，特指的情况在后；“严重”疾病在前，一般或较轻疾病在后等等，出现此类情况是因为没有按照主要诊断的相关标准和要求正确填报主要诊断项目，都会导致DRG分组错误。为此，主要诊断的选择应符合DRG分组的相关标准和规范。
2.DRG分组对其他诊断的一般要求
在正确选择主要诊断的基础上，亦不应忽视其他诊断的填写。由于其他诊断的不同，判断患者是否伴有重要的并发症或合并症（MCC)、伴有一般的并发症或合并症（CC),或不伴有CC，以区分患者的病情轻重。同样的病种和治疗方式，由于年龄不同、是否伴有MCC或CC或者没有CC都会影响到患者的最终分组结果。
3.DRG分组对手术及操作的一般要求
在正确选择主要诊断的基础上,还要强调主要手术和操作的选择,因为在DRG分组中对于不同的治疗方式会分到不同的DRG组中。在DRG分组中,即使诊断相同,治疗方式不同也会被分到不同的DRG分组中,即手术组、操作组、药物治疗组。按照相关治疗方式进行分组时,主要手术和操作的选择就显得十分重要。
病案首页数据质量对医保基金支付的影响如上所述，以主要诊断为核心的病案首页数据质量对DRG入组的准确性有本质的影响，从而对医保基金支付的标准和金额产生影响。因此实施DRG支付方式改革后，病案首页医院基金赢获能力和质量的高低。
就医疗机构自身而言，在符合临床治疗原则的前提下，着力于病案首页数据质量提升，确保DRG医保基金支付的准确性，是亟需解决的课题。
1.病案首页对DRG产生的影响
DRG应用以来，医院内较大的压力导向病案科室，由于其承担编码是否编准、编对、编全，这一点将直接影响DRG分组结果能否入组且入对组。而各地编码人员稀缺，工作量较大，病案管理、编码校验质控的信息化程度亟待提升。
病案首页对DRG入组准确性的影响主要有：
（1）主要诊断疾病代码缺失或错误DRG无法入组，属于病案首页重要字段缺失或错误。
（2）主要手术及操作疾病代码缺失或错误DRG入组错误或发生歧义。
（3）其他诊断疾病代码缺失或错误DRG入组错误，属于并发症或合并症缺失，可能导致ADRG到DRG分组最终结果错误。
综合上述，病案首页重要字段的缺失或错误均会对DRG分组结果产生影响，尤其是疾病诊断代码的完整与正确对DRG分组影响巨大。
表1展示了应用DRG分组预测医疗机构因疾病诊断代码错误原因导致DRG支付方式改革前后亏损情况的案例。医院年1-3月心内科与骨科的病案首页数据为基础，比较该医疗机构经过疾病代码纠错前后DRG分组预测盈亏差异。比较结果表明，疾病代码纠错后入组率提升显著，歧义病案减少，CMI提升明显，亏损得到挽回。
2.入组错误病案存在的主要问题
导致亏损常见的三大类病案问题为编码错误、漏编错误和编码规则错误（表2）。诊断代码主要问题集中在编码错误与编码规则错误；手术代码主要问题集中在编码错误与漏编错误。
（1）常见编码错误
疾病诊断代码常见问题。可总结为诊断编码填写较多特指不明确；疾病诊断填写肿瘤形态学编码；损伤外部原因编码填写错误；诊断代码含有特殊符号。这类型的编码问题将导致DRG分组无法正确识别编码，从而发生因编码问题导致未入组病案情况。见图1。
如原始主要诊断为C34.肺恶性肿瘤，由于缺少肿瘤部位的描述，无法选择特指更明确的编码作为主要诊断，如左肺上叶恶性肿瘤、右肺中叶恶性肿瘤、肺中上叶恶性肿瘤等。
手术及操作代码常见问题。可总结为手术及操作缺少对耗材描述编码的具体选择；手术及操作缺少对手术入路方式描述编码的具体选择；手术及操作缺少对施术部位描述编码的具体选择。这类型的编码问题将导致DRG分组无法进入对应的外科或非手术室操作组，从而发生因编码问题导致高倍率病案或只能获取内科DRG组医保基金的情况。见图2。
如原始手术代码为79.肱骨骨折切开复位伴内固定术，经参考付费医嘱信息中开具的一次性医疗耗材费，发现手术用一次性医用耗材费中含有金属锁定接骨系统（含7颗螺钉），属于手术缺少对耗材描述编码，应编码为79.肱骨骨折切开复位钢板内固定术。（2）常见漏编错误手术及非手术室操作编码漏编问题。这类型的漏编问题将导致DRG分组无法进入对应的外科或非手术室操作，从而发生因编码问题导致高倍率病案或只能获取内科DRG组医保基金的情况。如原始主要诊断为S42.锁骨骨折，主要手术及操作代码未填写，查看付费医嘱见锁骨钢板（含6颗螺钉），与该医疗机构确认后加编主要手术锁骨钢板内固定术。（3）常见编码规则错误编码规则问题。常见的编码规则错误问题有合并编码规则问题以及加编编码规则问题。这类型问题将导致DRG分组无法进入正确的DRG组。如原始主要诊断为N20.肾结石，其他诊断1为N20.输尿管结石，如为同侧根据编码规则提示应合并至N20.肾输尿管结石。规避病案导致的DRG亏损应对策略1.规范病案首页填写医疗机构病案科应正确理解病案首页质量填写规范，根据院内实际情况结合影响DRG入组的重要病案首页字段，做好临床质控工作，规范临床书写。2.规范三大类病案首页常见疾病代码填写（1）编码错误问题医疗机构病案科在对疾病诊断与手术及操作进行编码过程中疾病诊断建议结合病程记录明确具体解剖部位，手术及操作应结合手术记录，辅助检查等信息明确具体耗材、手术入路以及施术部位情况，选择特指明确的编码，避免使用残余类目编码。肿瘤病例编码时应填写对应的形态学编码，以确保肿瘤疾病代码的病理特征。充分利用主导词查询工具书正确指导编码。（2）漏编错误问题医疗机构病案科在对病案进行质控审核过程中建议结合手术记录或医嘱付费记录核查手术及操作的漏编情况，最大程度避免因人为因素导致的手术及操作漏编问题。（3）编码规则错误问题医疗机构病案科应以本院实际收治患者特征为主，结合常见影响DRG的主要编码规则错误问题，加强对病案编码员的相关疾病分类代码基础知识技能提升，正确理解教科书传达的中心思想，利用先进工具，灵活运用编码知识，用编码规则去规范主要诊断与主要手术及操作，做好内涵质控，从而为DRG分组提供更真实有效的数据基础。通过对病案首页填写不规范问题的质控管理以及编码问题的重点审核，基本可满足DRG分组对病案首页数据质量的基本要求。3.DRG分组异常指标下风险病案排查为更有针对性的抓住病案数据导致DRG亏损的重点问题，从而规避主要的DRG亏损，建议医疗机构病案科在进行内涵管理中从DRG分组异常指标入手，追查风险问题病案，揪出因病案首页填写或编码问题导致的DRG亏损。重点的DRG分组异常指标有未入组病案、高倍率病案、低倍率病案以及低风险组死亡病案。（1）未入组病案未入组病案主要分为歧义病案以及编码错误导致不能入组病案，其中导致歧义病案的主要原因是主要诊断与主要手术不匹配问题。应严格按照主要诊断选择原则选择对本次住院影响最大，导致住院时间最长，消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断。主要手术应与主要诊断匹配。从而有效避免歧义病案的发生。如主要诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，其他诊断1为混合痔，主要手术为肛裂切除术。（2）高倍率病案高倍率病案发生的主要编码问题集中在手术漏编以及高码低编。建议灵活运用编码规则知识，结合主要诊断选择原则，重点核查另编码错误，结合手术记录、付费医嘱等信息，避免手术及操作漏编或主要诊断选择错误导致的高倍率病案问题。如主要诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，未填写主要手术及操作，经查看付费医嘱后发现该病例进行了冠状动脉造影操作，且使用了2根导管。（3）低倍率病案低倍率病案发生的主要编码问题集中在低码高编和多编，建议对于低倍率病案反复核查主要诊断选择的准确性，并坚持如实反映医疗过程的原则，最大程度避免因编码问题导致的低倍率病案。如主要诊断为股骨骨折，其他诊断1为取出骨折内固定装置，其他诊断2为骨折术后，主要手术为股骨内固定物取出术。（4）低风险组死亡病案低风险组死亡病案发生的主要编码问题集中在高码低编或手术漏编，建议仍以主要诊断选择原则为基础，反复核查低风险组死亡病案的主要诊断。同时参考病程记录以及付费医嘱信息，避免手术及操作的漏编，从而最大限度规避病案首页编码问题导致的低风险组死亡病案。如某低风险组死亡病案的主要诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，其他诊断1为急性非ST段抬高型心肌梗死，主要手术及操作经皮冠状动脉药物洗脱支架置入。以病案首页数据质量为抓手，减少病案导致的DRG假性结果引起的服务绩效评价偏差和不必要的DRG医保支付亏损，做好数据内涵质量，保障数据的真实可信是第一步。而第二步即是探寻一种能规范医疗实施路径，减少不必要的医疗开支，规避不正当的医疗行为，构建医疗行业健康可持续性发展的应对策略，从而追本溯源地解决当今医保管控难题。作者：三耳
文章引自DRG变量公号，作者观点不代表品质医疗观点
封面摄影：雷呐
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