家住我市白云小区的蓝依依（化名）年仅6岁，在一次与小朋友玩耍时不小心摔了一跤，致双腕、左肘肿痛，活动受限，家医院就诊，医院为其办理了住院手续。经诊断，患者双侧桡骨骨折、左侧锁骨骨折，中医诊断为骨折。经过治疗，患者10天后出院，治疗费用一共多元。小朋友参保了城镇居民医保，结算时，中医院采用了柳州医保基金按病种分值付费、按疗效价值付费的付费方式。与原来的付费方式相比，患者节省了元。
柳州市医保中心负责人说，为进一步深化医保付费方式改革，探讨按疗效价值付费，促进中医药事业发展，确保医疗质量前提下提供和使用中医药服务，探索符合中医药服务特点的DRGs付费方式，结合实际，自年6月1日起开始，在全国率先执行“腰椎间盘突出”等10个病种的按病组分别付费、疗效价值付费的付费模式。
骨科病种
桡骨远端骨折、锁骨骨折、肱骨远端骨折、肱骨干骨折、胫腓骨骨折、单纯性胸腰椎骨折、腰椎间盘突出症。
肛肠科病种
血栓性外痔、混合痔。
妇科病种
异位妊娠。
医院为例
该院自年6月实施以来，截至年6月30日，共开展了例按疗效价值付费病例，实际产生医疗总费用为万元，节约医保基金近万。经过实践与观测，从年7月起，柳州市医保中心组织专家反复讨论，新增病种“尺骨和桡骨骨干骨折（儿童）”等7个病种按疗效价值付费，年8月1日起落地实施，其中7个病种分别为：尺骨和桡骨骨干骨折（儿童）、掌骨骨折、指骨骨折、跖骨骨折、趾骨骨折、踝关节骨折、股骨干骨折（儿童）。包括新增病组，共涵盖13个病组，节约医保基金近45万。
市医保中心负责人说，为了鼓励中医事业的发展，提高医保基金的使用效率，实行DRG-点数法付费过程中，在全市范围内探索按疗效价值付费，对诊断明确、传统治疗方法成熟、疗效与手术治疗效果相似的病种归入同一病组，按西医手术不伴合并症病组的0.8倍点数付费，在确保疗效的前提下抑制因过度手术而浪费医疗资源的行为，减少老百姓医药费支出，节约医保基金。年度我市共开展多例按疗效价值付费病例，实际产生医疗总费用多万元，减少患者支出90多万元，医疗机构结余奖励多万元，节约医保基金多万元。年6月，柳州市受领国家中医药管理局《实施按病种分值付费地区探索按疗效价值付费政策试点研究》科研项目任务，科研项目要求到年12月，按疗效价值付费病种增加到15种。截至年8月，柳州市已开展了腰椎间盘突出、锁骨骨折和混合痔等17个中医病种按疗效付费。医院和医保中心共同主持的国家中医药管理局《实施按病种分值付费地区探索按疗效价值付费政策试点研究》课题，已经结题，经专家论证，柳州医保是全国第一个在中医领域实现按病种分值、按疗效价值付费的城市。
我市医保按病种分值付费、按疗效价值付费实施以来，实现了患者、医保、医院三方共赢的局面。患者自付费用减少，医保基金得到节约，医院得到价值体现。
供稿：柳州市医疗保障事业管理中心周日任编审：柳州市医疗保障局办公室排版：韦陈煜深化改革推动医保事业高质量发展——柳州市医疗保障局年工作成效
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