混合痔中医诊疗方案
（年版）
一、病名
（一）中医病名：混合痔参照《中医病证分类与代码》年01月01日发布执行.
（二）西医病名：混合痔参照年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的《痔临床诊治指南》.
二、诊断
（一）疾病诊断
痔分为内痔、外痔、混合痔。
1.中医诊断标准：
参照中华中医药学会“中医肛肠科常见病治疗指南”年07月01日颁布。混合痔中医诊疗方案
（年版）
一、病名
（一）中医病名：混合痔参照《中医病证分类与代码》年01月01日发布执行.
（二）西医病名：混合痔参照年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和
（1）主要症状：便血，色鲜红，手纸带血、滴血、射血；脱垂，便后肿物脱出肛外，轻度可自行还纳，中度需用手托回或休息后复位，重度下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时脱出。
（2）次要症状:肛门可伴坠胀、异物感、瘙痒、疼痛，粘液溢出。
（3）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。
2.西医诊断标准
参照年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的《痔临床诊治指南》。
（1）临床症状：
内痔的主要症状是出血和脱出,可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状,其严重程度分为4度。
I度:便时带血、滴血,便后出血可自行停止;无痔脱出。
Ⅱ度:常有便血;排便时有痔脱出,便后可自行还纳。
Ⅲ度:可有便血;排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出,需用手还纳。
Ⅳ度:可有便血;痔持续脱出或还纳后易脱出。外痔的主要症状是肛门部有软组织团块,可有肛门不适、潮湿、瘙痒或异物感,如发生血栓及炎症,可有疼痛。
混合痔主要表现为内痔和外痔的症状同时存在,严重时表现为环状痔脱出。
（2）检查：
肛门视诊：有无内痔脱出，肛周有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘。必要时可行蹲位检查，观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。
肛管直肠指诊：I、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。
肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。
其他:必要时可行乙状结肠镜、纤维全结肠镜、CT\MRI等检查排外其他疾病。
（二）证候诊断
参照中华中医药学会中医肛肠分会制定的中医肛肠科常见病诊疗指南（年）。
1.风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。
2.湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。
3.气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。
4.脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。
5.气血两虚证：便血或日久或量多，血色淡，痔核黏膜苍白，伴头晕神疲、食少乏力、面色少华、少气懒言，肌肤粘膜组织淡白无华。舌淡，苔薄白，脉细弱无力。
三、治疗方法
（一）治疗原则：痔的治疗应内治与外治并重，全身治疗与局部治疗相结合。针对引起痔的内因、外因，辨证施治。既根治痔又调整机体的全身性失调，才能取得良好的近期和远期疗效。
(1）内痔一期：可选择食疗、药物治疗、注射、套扎、物理疗法等。
(2）内痔二期：可选择注射、套扎、内痔结扎术、物理疗法等。
(3）内痔三、四期：未纤维化者可选择内痔注射+外痔切除，套扎、内痔结扎、缝扎等。已纤维化者内痔注射+分段留桥齿状切除术、TST手术。
（二）消痔灵硬化剂注射疗法。
1.原理：把消痔灵注射液注射到痔核上使痔组织产生炎症导致痔核纤维化从而达到痔不出血或痔核萎缩。
2.操作:早期（Ⅰ期）内痔在肛门镜下行局部注射即可，用消痔灵原液注射到黏膜下层；用量相当于内痔的体积为宜。
3.中晚期（Ⅱ、Ⅲ、Ⅷ期）内痔和静脉曲张性混合痔：严格按照消痔灵四部注射法进行。第一步注到内痔上方黏膜下层动脉区；第二步注射到内痔黏膜下层；三步注射到黏膜固有层；第四步注射到齿线上方痔底部黏膜下层，第一步和第四步用利多卡因稀释消痔灵原液，使成1:1.第二步和第三步用利多卡因注射液稀释使成2：1。根据痔的大小，每个内痔注入6～13ml，总量20-40ml(2-4支）为佳。
（二)胶圈套扎疗法
1.胶圈套扎治疗原理：是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部，利用胶圈较强的弹性束扎力，阻断内痔的血供，使内痔缺血，坏死，脱落，局部炎症反应致使粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连，并使局部纤维化增生，斑痕形成，而达到使周围组织固定的目的。肛垫固定于较高位置部分阻断痔疮血供或减少静脉倒流，减少痔的充血肥大或血流淤滞，使痔块萎缩直接套扎痔块基底部，可即刻止血。
2.技术要领
（1）套扎数目以每次1-3枚为宜；
（2）套扎次数应视痔核程度及症状缓解情况而定；
（3）套扎间隔时间以7-8天为宜；
（4）对于老年体弱及同时套扎2枚以上痔核者，以间隔10-12天为宜，套扎完毕后12h内，病人应避免大便，以免造成创面出血或胶圈脱落。
（5）操作时动作要轻柔，避免医原性损伤套扎部位要适当.
（6）套扎部位一般在齿线以上1-2cm处，过低会引起难以忍受的疼痛，但不要在相邻部位之同一平面上同时套扎，以免因张力过大而增加组织损伤并发出血等情况发生；
（7）所用胶圈大小及内径应合适，保证质量。
（8）改进后的肛垫上黏膜套扎法疗效优于传统痔体套扎法，目前自动痔疮套扎术（RPH）的广泛开展也证明了肛垫上黏膜套扎法的优势所在。
（9）相关研究显示证实:痔切除术的远期疗效优于胶圈套扎法，痔切除术更适合于严重的即Ⅲ、四期痔疮，对于Ⅱ期痔疮，胶圈套扎法和痔切除术疗效相同，但是痔切除术疗后疼痛感及并发症多于胶圈套扎法。胶圈套扎法应该成为Ⅱ度痔疮的首选疗法。
（10）弹力线套扎疗法(RPH)是一简单、快速、安全、有效的治疗手段，疗效高，疗程短，病人痛苦少，无需麻醉，既可在基层门诊开展，医院开展，有利于病人特别是年老体弱的病人和
不愿开刀手术的病人，被认为是非手术治定痔疮的最有效手段和首选方法。
（11）.操作方法：患者取侧卧位，消毒手术野，显露内痔核后，将此套扎圆筒对准并顶压在痔核上，借助套扎器的负压作用，将内痔核吸入套式筒内，同时扣动扳手将胶圈推出并套扎在内痔核的基底部。
（三）手术治疗：手术切除是治疗痔疮最有效的方法。是痔疮治疗的最后选择。
1.外剥内扎术术前完善相关手术禁忌症后行外痔切除内痔结扎治疗。
2.改良混合痔分段外剥内扎术
当术中患者痔核较大、相互黏联较明显或是两个痔核之间距离小于0.5cm时或痔核表现为环状脱出难于分颗时，即采用改良的混合痔分段外剥内扎术，该术式的要点是将两个临近的痔核人为从中间分开，两个痔核共用一个减压口，分别结扎。这样通过一个减压口可以同时处理两个痔核，减少了皮瓣及粘膜的损伤，减少了术后疤痕的形成，降低了术后肛门狭窄概率。对环状混合痔可以人为分为6、8颗，但只要用3、4个减压口。
（四）中医辨证论治：
(1).风伤肠络证大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数
治法：祛风清热，凉血止血
推荐方药：凉血地黄汤加减《脾胃论》
药物组成：地黄、黄柏、知母、当归、青皮、槐花、地榆、荆芥。
(2).湿热下注证便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，消肿止痛
推荐方药：痔服清汤加减（潘波副主任医师经验方)
药物组成：当归、生地、黄芩、黄连、黄柏、酒大黄、皂角刺、延胡索、羌活、白芷、薏苡仁、茯苓。
(3).气滞血瘀证肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。
治法：活血化瘀，行气止痛
推荐方药：桃红四物汤加减《医宗金鉴》
药物组成：桃仁、红花、熟地、白芍、当归、川芎。
(4).脾虚气陷证肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。
治法：补中益气，升阳举陷
推荐方药：补中益气汤加减《医宗金鉴》
药物组成：白术、升麻、陈皮、人参、柴胡、当归、甘草、黄芪。
(5)气血两虚证便血或日久或量多，血色淡，痔核黏膜苍白，伴头晕神疲、食少乏力、面色少华、少气懒言，肌肤粘膜组织淡白无华。舌淡，苔薄白，脉细弱无力。
治法：补益气血、益气固脱
推荐方药：八珍汤加减《丹溪心法》
药物组成：白术、茯苓、人参、生地、赤芍、当归、川芎、甘草。
（五）其他中医特色治疗
（1）中药坐浴。使用硝黄洗剂（芒硝、大黄、乳香、没药、马齿苋、五倍子）每天早、晚及便后坐浴以保持肛门部清洁干燥；
（2）中药术口换药。每日术口换药，及时清除粪便及污物，使术口引流通畅，防治术口感染。
（3）中药熏洗。每日予患者中药熏洗1号方(方药组成：大黄、秦艽、苍术、槟榔、桃仁、冰片等)熏洗，以清热利湿、消肿止痛治疗；（医院肛肠科特色）
（4）红外线治疗。每日予患者红外线治疗以保持术口清洁干燥，促进术口愈合；
（5）中药涂擦。每天予患者紫草油涂擦肛门，预防术后湿疹。
（6）塞药。每天换药时，塞入消炎止痛栓以消炎止痛，缓解患者术口疼痛、水肿等。
(7)磁疗。创面愈合后期进行磁疗以软化瘢痕，预防肛门狭窄。
（8）辨证予中药艾灸（神阙、足三里、三阴交等）、耳穴压豆（交感、内分泌、神门）、穴位贴敷（长强、大肠俞、关元、承山)、拔罐疗法等治疗。
（9）针灸与挑治疗法针灸疗法对痔的急性发作疗效较好。针灸治疗痔疮常用的穴位有：攒竹、龈交、长强、委中、承山等穴位。
(10)挑治疗法是新中国成立后发掘出来的民间疗法，挑治疗法有穴位挑治、区域挑治、痔点挑治和舌下系带4种方法。①痔点挑治：一般可在上起第7颈椎棘突平面，下至第2骶椎平面，两侧至腋后线的范围内找痔点，其特点是：形似丘疹，稍突起于皮面，如米粒大小，色灰白，越靠近脊柱以下，挑治的疗效越好。②穴位挑治：可选用肾俞、大肠俞、上髎、次醪、下醪、长强穴等。③区域挑治：根据大量临床实践，用挑治方法治疗痔病，挑治区域在第3腰椎-第2骶相之间左右旁开1~1.5寸的纵行线上，任选一点挑治。④舌下系带：上海郊区民间医家对急性发作的痔如血栓性外痔、炎性外痔等采用舌下系带旁选用痔点挑治有较好的效果。
现代临床研究认为：挑治疗法并不一定能够使痔核消失，但能改善局部血液循环，缓解肛门括约肌痉挛，起到活血通络、解痉止痛之效，对痔病的急性发作效果较好.
（11）湿热敷疗法
将湿敷法与热敷法有机组合形成湿热敷疗法,选用能清热利湿、活血止痛之中药,热敷肛周使肛门括约肌松弛,舒缓因肛门括约肌痉挛引起的剧烈疼痛。
简便易行,体位舒适,局部药力持久,疗效增强,减轻肛门疼痛,改善创面血液循环,加速局部水肿消退,促进创面愈合。湿热敷疗法根据可分为液体药物湿热敷法和膏体药物湿热敷法,前者先用三层无菌纱布对折并浸透药物,敷于肛门处,外以保鮮薄膜覆盖,再予40℃温水袋热敷10-15min,每日2次;后者将膏体药物敷于肛门处,外层敷料覆盖固定,再予40℃温水袋热敷10-15min,每日2次。
对幼儿及小儿来说,由于年龄幼小,治疗不能配合,坐浴不能按医瞩执行,或坐浴水温过高、过低,均可能对幼儿造成不便或伤害。将煎服的中药渣浓煎,用小纱布块浸透药液敷于病患处,外用温水袋热敷,患儿及家长乐于接受,如小儿肛瘘的炎性肿块经湿热敷后肿块常能快速软化,缩小。对年老、体弱的患者,由于动作迟缓,坐浴不便或易引起外伤意外,常选择侧卧位的肛门湿热敷,均能避免以上不便。对分娩后痔核发作的产妇而言,湿热敷能较快缓解患者痔核发作引起的剧烈疼痛,改善局部血液循环,促进水肿吸收消退,避免产妇的侧切口及产道感染。哺乳期妇女湿热敷药物应选用对婴幼儿无影响的药物,如温盐水或煎服的中药渣浓煎液,外敷的膏剂多用消痔膏。肛门术后创面湿热數,具有清热利湿、活血止痛、缓解肛门括约肌痉挛疼痛,促进创面愈合。
（六）康复治疗
1.功能锻炼：长期提肛运动可以防治肛肠病的发生，术后尽早（3）天开始提肛运动。
2.其他：腹部按摩操
（六）西医基础治疗
常规输液及对症支持治疗，必要时抗生素治疗。
（七）护理调摄
1.饮食调理：结合体质类型指导饮食。
2.情志调护：慎起居，避风寒，畅情志，忌辛辣、烟酒
3.二便调护：定时排便，保持二便通畅。
四、疗效评价
（一）评价标准
参考中华人民共和国中医药行业标准《中医肛肠科病证诊断疗效标准（ZY/T.7-）》。
治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95%。
显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75%。
有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30%。
未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数＜30%。
（二）评价方法
在治疗前与治疗后分别对患者症状和痔核改善情况进行比较，疗效指数计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]*%。
五、难点分析及解决思路
（一）难点分析科室治疗痔疮的手术方式单一，住院时间长病人痛苦大。
（二）解决思路
探索多种治疗方法，多种治疗方法联合运用和单用，缩短住院时间，减轻患者痛苦，丰富治疗痔疮的方式，把痔疮做成科室真正的重点专病。
年01月01日
谢德正您的欣赏是我的动力，谢谢