年5月16日，病院胸部肿瘤MDT病院肺癌探索所团队实行了名院互访，协同商议病例。在商议流程中，病院胸部肿瘤MDT团队带来的一例肺多原发癌的病例，诱发了大师们猛烈的商议......
病例报告人：中南大学病院肿瘤核心吴芳副主任医生
病史
张某，女性，71岁，年8月25日因“屡次咳嗽、痰中带血8月”住院。
既往史：高血压病史1年，服用“氨氯地平”，血压管制好。有慢性乙肝病史多年，肝性能平常，不曾行抗病毒调节。搀和痔，空隙出血。
小我史：抵赖抽烟喝酒史。
家属史：（-）。
体魄反省：PS评分1分，满身浅表淋谄媚未扪及肿大，右上肺呼吸音稍低。
辅佐反省：三大通例、肝肾性能电解质平常。肿瘤标识物：CEA18.18ng/ml↑。胸腹部CT示：右肺上叶看来团块影，双上肺看来多个小结节，肺门淋谄媚稍大，纵隔淋谄媚无显然肿大，斟酌右肺癌并双肺变化。支纤镜：右上肺后段病变并出血，活检布局病检：中分裂腺癌。骨扫描：未见反常。头部MRI示：双额叶脑白质病变。
诊断：1.原发性支气管肺癌（右上肺范畴型中分裂腺癌cT2NxM1Ⅳ期）并双肺变化2.高血压病2级高危组3.慢性乙型肝炎
调节：
患者诊断为右边肺癌并双肺变化，无手术机遇。纤支镜活检肿瘤布局少少，不足行布局基因探测，创议患者以化疗为主的归纳调节。
患者坚强推辞化疗，请求靶向调节，-08-25日至-09-20口服吉非替尼调节1月。复查CT示右上肺肿块较前无显然变动，疗效评估SD，但涌现了肝性能严峻受损。
斟酌到厄洛替尼肝损伤较吉非替尼小，创议患者改服厄洛替尼加护肝及抗病毒调节，患者于-10-21至-11-30口服厄洛替尼1月，期间涌现了2度皮疹和甲沟炎等不良反响，肝性能未全部复原平常，复查CT示右上肺肿块较前稍增大，疗效评估SD。
患者中止口服靶向调节，赞同接纳化疗。斟酌到患者兼并搀和痔行动性出血，-12-09至-03-13予4周期培美曲塞+卡铂满身化疗，复查CT示右上肺肿块较前显然收缩，疗效评估PR。
患者搀和痔出血中止，-03-15至-06-14投入培美曲塞团结贝伐珠单抗保持调节，4周期保持调节后复查CT示右上肺肿块较行进一步收缩，疗效评估PR。
患者经满身调节后右上肺肿瘤显然收缩，但双肺高发小结节在调节流程中无显然变动，咱们是赓续保持调节？是不是再有其余的调节抉择？
-07-16，病院胸部肿瘤MDT团队针对该患者实行了一次MDT商议。商议意见：患者右上肺肿块并双肺高发小结节，肺门淋谄媚稍大，纵隔淋谄媚淋谄媚无显然肿大，经化疗后右上肺病灶较前显然收缩，肺部高发小结节无显然变动，提醒肺部高发小结节不必定为变化性病灶，不清除肺多原发肿瘤也许，可斟酌行右肺肿块切除，以期去除原病发灶，同时精确部份肺部小结节的性质，还能供给充满的布局模范用于精确肿瘤的基因渐变形态。
在充足疏通下，患者及家眷示意知道并请求手术调节。-07-17行右上肺叶切除+淋谄媚打扫术，术中所见：肿块位于右上肺叶后段，巨细3*3cm，侵及脏肋膜，近肺裂处另见始终径约0.5cm结节。
术后病理：右上肺肿块巨细约3*2.2*2cm，镜下为高-中分裂腺癌，余肺布局内看来6个米粒-绿豆巨细结节，切合肺泡上皮中-重度非典范增生，灶性癌变。支气管残端未见癌侵占，支气管旁淋谄媚有癌变化（1/2）。肿瘤布局基因探测：EGFR野生型，ALK阴性。
病理阐明为肺多原发癌，患者右上肺的肿瘤及高发结节已切除，但双肺仍有10余个结节，巨细不等。患者术后未予非凡调节，接纳按期随访于今，个别景况好，双肺结节迟钝希望。下一步怎么责罚？
病例小结
暮年女性患者，右上肺占位并双肺高发小结节，诊断为IV期肺腺癌并双肺变化。支纤镜活检肿瘤布局少少无奈行肿瘤布局基因反省，在那时的年月后台下血液基因探测尚不行熟，创议患者满身化疗为主的归纳调节，但患者推辞化疗，猛烈请求靶向调节。自行口服EGFR-TKI靶向调节2月后，右上肺肿块稍增大。患者遂停靶向调节，行4周期培美曲塞+卡铂化疗，右上肺肿块较前显然收缩，疗效评估PR。赓续行4周期培美曲塞+安维汀保持调节后右上肺肿块较行进一步收缩，疗效评估PR。经由胸部肿瘤MDT商议后，斟酌肺多原发肿瘤也许，创议手术调节。行右上肺叶切除+淋谄媚打扫术，术后病理阐明为肺多原发癌。术后患者按期随访于今近6年，肺部小结节迟钝希望。
调节领悟
肺癌肺内变化是原发灶肿瘤细胞经由种种路径（淋巴道、血管或许耕种）散布到肺内其余部位定植、扩增，产生新的肿瘤灶，与原发灶属统一克隆源。肺多原发癌切合地区癌变学说，是多灶的癌前病变在协同的致癌因子效用下自力希望而来，处于不同地位的支气管黏膜上皮均也许产生癌前病变，终究自力希望至肿瘤，产生多原发癌。
肺多原发癌的产生率国表里统计完毕出入很大，国内的数据约在1%左右，而海外的数据以为1%-20%不等。肺多原发癌时时被算做肺癌肺内变化，得不到确实的诊断，因此报导的产生率每每比理论偏低。
肺多原发癌以手术调节为主，预后显然好过肺癌肺内变化，确实诊断及调节可以使患者得到长远生活。在临床做事中，当碰到肺癌肺内高发结节的患者，需始终坚持谨严的立场，料到肺多原发癌的也许。
为防止延迟肺多原发癌的最好调节机遇，多学科合做诊治（MDT）是一个有力的保险。经由肿瘤科、胸外科、呼吸科、影象科、病理科等多学科大师一同介入商议，能使更多的肺多原发癌患者得到的确的诊断及调节。
病院开展胸部肿瘤MDT商议开展多年，经MDT商议诊断肺多原发癌患者越来越多，这些患者终究经由一期或多期手术调节得以根治肿瘤，得到长远生活。
下一步责罚？
患者双肺结节迟钝希望，年复查CT显示某些结节直径已高出了1cm，下一步该怎么责罚？病院胸部肿瘤MDT病院肺癌探索所诸位大师怎么给患者支招？请