自多年前，人们对肛裂手术研究之始，肛肠界一直对肛门内括约肌（internalanalsphincterIAS）争论不休。认为肛裂的病因主要由内括约肌痉挛引起，提倡将其部分切断。近年来，在环状混合痔治疗中，为减轻和避免术后痉挛性疼痛、水肿、狭窄、尿潴留、创口引流不畅、迁延难愈等并发症，也建议把它常规切断。
据国内文献报告，针对不同的情况相当一部分肛肠医生在混合痔手术中加施内括约肌切断术，痔切除手术中有相当一部分的病人因同时作了内括约肌切开而减轻了术后疼痛。在目前肛肠疾病存在过度治疗的现状下，为了避免滥杀无辜，过度应用部分内括约肌切开，有必要就此问题探讨一下。
1、IAS--平滑肌中的“战斗机”！
肛门内括约肌（internalanalsphincterIAS），资深屌丝一个。像租住在城市地下室的漂泊一族样，低调的蜗居于人类消化道的最下端。身份属于平滑肌，是直肠环形肌的延续。皮肤呈珠白色，体型矮小，上界平肛管直肠环平面，下界达括约肌间沟，尺码宽度2.32±0.65cm，厚度0.54±0.38cm。与声名显赫，位高权重的肛管直肠环相比，地位低下，人微言轻，但它的作用不可替代。
主要个性特点是：1，它是一个相对自强自立的肌肉，有较高的肌张力，属于不随意肌，没有肌神经节，只须以极少的能量消耗，维持长时间的收缩状态而不疲劳，可为肌肉中的战斗机。2，反射性松弛，协助排便。当外括约肌麻痹时，肛管内压没有影响，而切除内括约肌后，其基础压即迅速下降。因此，在肛门自制中内括约肌的作用不可小视。内括约肌平时深居简出，可谓默默无闻、爱岗敬业。由于覆盖在它身上的肛门皮肤被干硬粗糙的大便撕裂，使其珠白色肌纤维暴露，一露成名，成为肛肠界的焦点和“名肌”。
2、“名肌”是如何炼成的？
年Boyes推荐将括约肌切断治疗肛裂，但强调的是必须切断与其朝夕相处的兄弟——外括约肌皮下部。年Milles提出栉膜带学说，建议切开栉膜带治疗肛裂。其实，所谓栉膜带就是内括约肌因肛裂暴露后，受各种因素长期刺激毒害，使其部分身体纤维化后变得面目全非的结果，就连世界著名的圣.马可专家Milles这样的大牌也误解了。年Milligan和Morgan认为肛裂是覆盖在外括约肌皮下部上的病变，手术切断的是外括约肌皮下部。
直到年Eisenhammer通过病理切片证实肛裂覆盖的是内括约肌下缘，而不是外括约肌皮下。Milligan和Thompson对此做了进一步调查并作如下解释：即内外括约肌的排列，宛如两个套叠的圆筒，二者可稍作上下滑动。肛管闭合时，内括约肌下缘稍高于外括约肌皮下部。但在排便或麻醉后，内括约肌松弛则向下移动，与原来处于外下方的外括约肌皮下部平齐，甚至越出肛外。此时，外括约肌皮下部下移约1cm，退居内括约肌外侧。远离手术野。
因此肛裂切除术时暴露的肌肉是内括约肌，不是外括约肌。Milligan和Thompson还称：栉膜带学说在圣.医院从来就没有被人们接受过。栉膜带实际上是不存在的，而是对痉挛的内括约肌下缘的误解。年Gallghen、年Brossy等进一步肯定了这一见解，终于把其验明正身。据张东铭观察内外括约肌有个体差异，厚度比例相差不一，内括约肌薄外括约肌厚，肛裂基底部可以使外括约肌皮下部；内括约肌厚外括约肌薄，肛裂基底部可以使内括约肌，所以活检报告有时可为横纹肌，有时可为平滑肌[1][2][3][4][5]。通过上述研究资料提示，除个别患者的肛裂与外括约肌皮下部有关外，肛门内括约肌痉挛和纤维化与肛裂关系最密切，而不是所谓的栉膜带，应采取内括约肌切开术，而不是栉膜带切断术治疗肛裂。目前，这一概念被广泛支持。从此以后，内括约肌成为肛肠界众矢之和肛裂的罪魁祸首。
肛肠医生的手术刀纷纷指向了它。有说将其在后位切开的，有说侧切的、挑出来切的，直视下切的，用剪的、用刀的、用钩的,还有对它实施古老而残忍的“绞刑”——挂线术，将其进行慢性切割。总之，医生门根据个人习惯不同，利用各种方法，使内括约肌在所难逃，体无完肤！Milles的栉膜带学说虽然已被否定，但Milles切开的至少是纤维化失去弹性的内括约肌，而侧切可不一定切的就是纤维化的内括约肌。从这一点来说，栉膜带学说对肛裂的治疗还是有一定临床意义的。(未完待续)
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