第三章消化系统痔、肛瘘、直肠肛管周围脓肿患者的护理
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10~12痔、肛瘘、直肠肛管周围脓肿患者的护理
痔
1.痔是直肠下端粘膜和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团；
（一）分类及其临床表现
1.内痔:位于齿状线以下，受自主神经支配，无痛觉；
第一期
排便时无痛性出血，痔块不脱出肛门外
第二期
便血加重，出血量中等，排便时痔块脱出，但便后可自行回纳
第三期
排便、咳嗽等腹内压增加时痔块脱出，且不能自行回纳，需用手托回或卧床休息后才能将其复位
第四期
痔核长期脱出在外，不能回纳，或回纳后又脱出
一不脱二自行三用手四不回
2.外痔：外痔位于齿状线下方，受脊神经支配，有痛觉；
若形成血栓性外痔，则有肛门剧痛，排便，咳嗽时加剧；肛门表面可见红色或暗红色结节；
3.痔疮方位的判断解读：
痔疮好发部位为截石位的3、7、11点钟方向；
膝胸卧位的痔疮方位则将截石位的点钟方向倒转°即刻得到；
如：截石位11点钟方向，则膝胸卧位则为5点钟方向。
（二）辅助检查
肛门镜检查
（三）治疗原则
1.一般治疗,调节饮食,保持大便通畅，便后热水坐浴加强体育锻炼
血栓性外痔经局部热敷、外敷消失后,若疼痛缓解,则不需手术。嵌顿性痔应尽早手法还纳。
Ⅰ~Ⅱ期内痔可选用注射疗法、胶圈套扎
Ⅱ~Ⅳ期内痔及混合痔,行痔核切除术对终痛剧烈的血栓性外痔可行血栓性外痔剥离术
肛瘘
肛瘘是指直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后感染迁延不愈形成。
(一)临床类型
典型的肛瘘由内口、外口及瘘管组成。
1.按照瘘管所在的位置分：
①瘘管位于肛门外括约肌深部以下者称低位肛瘘。
②瘘管位于肛门外括约肌深部以上者称为高位肛瘘。
2.按照瘘口和瘘管的数目分:
①只有一个瘘管者称为单纯性肛瘘；
②有多个瘘口和瘘管者称复杂性肛瘘。
(二)临床表现
①疼痛多为隐痛,急性感染时,有较剧烈的疼痛。
②瘘口排脓（典型症状）瘘口经常有脓液排出。
③发热肛瘘引流不畅时,脓液积聚,毒素吸收可引起发热、头痛、乏力等表现。
④肛周瘙痒瘘口排出的脓液刺激肛周皮肤,使肛门部潮湿、瘙痒,久之可形成湿疹。
(三)辅助检查
①肛门镜检査可确诊,可直观看到直肠黏膜情况,排除其他疾患。
②直肠指检可以触及硬结样内口及条索样瘘管。
3.亚甲蓝染色试验,有助于判断内口位置。
(四)治疗要点
手术切除是主要治疗方式。
①瘘管切开术和痿管切除术适用于低位肛瘘。
②挂线疗法：适用于高位单纯性或高位复杂性肛瘘,最大优点是不会造成肛门失禁。
挂线后护理：嘱患者每5~7天至门诊收紧药线直至药线脱落，脱线后可局部涂抹生肌散或抗生素软膏，以促进伤口愈合；
直肠肛管周围脓肿
（图片来源于网络）
（划重点可能考图片题！！！最常见的是肛门周围脓肿）
(一)病因
绝大多数源于肛腺感染,少数可继发于外伤、肛裂痔疮,病原菌多为大肠埃希菌。
(二)临床表现
①肛门周围脓肿：肛门周围脓肿最常见。主要表现为持续性跳痛,局部红肿硬结压痛和波动感。
②坐骨肛管间隙脓肿坐骨肛管间隙脓肿较多见。主要特点为:间隙空间大,脓肿较大且深,全身症状重。持续性胀痛,排便行走时疼痛较重,有里急后重或排尿困难。直肠指诊有触痛和波动感,直肠穿刺抽得脓液即可确诊。
③骨盆直肠间隙(窝)脓肿：较前两者少。主要特点为全身症状重而体征不明显，常表现为膀胱刺激征和腹膜刺激征。
严重程度：①＜②＜③
（三）辅助检查
诊断性穿刺：直肠穿刺可抽得脓液即可诊断；
（四）治疗原则
手术治疗为主要的治疗手段。
痔、肛瘘、直肠肛管周围脓肿的护理
(一)肛门直肠检查
1.常用体位及适应证
(1)左侧卧位适用于纤维结肠镜检查和年老体弱患者的检查
(2)膝胸卧位常用于乙状结肠镜检查
(3)截石位常用于肛门手术体位
(4)蹲位适用于检查内痔和直肠脱垂
注意：有肛门狭窄、肛裂者禁忌内镜检查,肛周急性炎症、妇女月经期也暂不做内镜检査。
(二)护理措施
1术前护理
(1)术前饮食护理:
①进食新鲜蔬菜、水果,多饮水,少吃辛辣食物,避免饮酒;
②术前3d进行肠道准备,术前1d少渣饮食。
③教育指导患者:坚持热水坐浴是清洁肛门、改善局部血液循环,促进炎症吸收的有效方法,并有缓解括约肌痉挛、减轻疼痛的作用。术前可采用1：高锰酸钾溶液ml，坐浴的盆具应先消毒,将沸水降温至43~46℃时盛于盆内,持续坐浴20-30min,每日2-3次。
2.术后护理
①密切观察病情变化,警惕内出血发生。
②术后饮食护理：术后2-3d内进少渣流食,逐渐改为半流食。
③疼痛护理：手术后因括约肌痉挛或肛管内敷料填塞过多而加剧伤口疼痛。术后1-2d内应适当给予止痛药,必要时放松肛管内填塞敷料。
④术后排便及肛门护理：
术后3d内避免排便,利于伤口愈合;
3d后无排便者,可口服缓泻药通便,但禁止灌肠;
注意患者有无排便困难、大便变细或肛门失禁现象;
为防止肛门狭窄,术后5-10d可用示指扩肛,1次/d;
肛门括约肌松弛者,术后3d开始做肛门收缩舒张运动。
(5)正确安排排便、坐浴、换药关系,患者先排便,排便后坐浴,清洁会阴部,最后换药,促进伤口愈合。术后患者可用0.02%(1:)高锰酸钾溶液坐浴,方法同术前。
（图片来源：医护之家护考A计划）
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