医疗保障基金监管案例汇编
医疗保障基金是百姓的“救命钱”。党中央、国务院高度重视医疗保障基金安全，中央领导同志多次作出重要指示批示。国家医疗保障局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强基金监管、维护基金安全作为首要政治任务，持续加大监督检查力度，保持打击欺诈骗保高压态势，通过开展打击欺诈骗保专项治理和基金监管飞行检查，查处了一大批定点医药机构违规问题。
《医疗保障基金监管案例汇编》既对做好医保基金监管工作具有一定的指导意义和参考价值，也对定点医药机构和参保人具有警示作用。
-违规住院-
案例2
虚假宣传、诱导参保人住院等多项违规
一、线索描述
H市医院专项检查中发现，某医院申请纳入城乡医院后的某段时间内出现以胃肠息肉和混合痔等疾病住院的医保病人数量猛增。通过智能监控检查发现，该医院在某段时间内对乡镇居民全面开展肛肠癌大型公益健康普查活动，收治了个医保患者，其中患胃肠息肉的42人、患混合痔的93人，且医保基金兑付金额较大。考虑有通过以“体检、义诊，假借扶贫名义”等方式收揽参保人员住院来骗取医保基金的可能。
二、核实检查
1.制定检查方案，成立专项检查工作组，内分为总控信息组、稽查组、医疗审核组、财务组。
总控信息组：负责数据提取、核查数据异常情况，分析数据清单中的异常数据。
稽查组：负责电话回访病人，上门走访患者，收集住院病人接受治疗的情况。
医疗审核组：审核病案和住院病历，核查诊疗项目清单与事实的相符性；发现病案记载中的异常项目，并与院方医务人员沟通等。
财务组：负责核查与医保中心的记账金额、异常账目数据等。
2.医院进行实地检查。
（1）医院主要领导，出示被检告知书；医院员工，了解全院工作人员和现有在院住院患者情况。
（2）随机抽查三个病房的人、证、卡匹配情况。
（3）调审病历。医院年9月份收治的35份病历，抽查3名在院住院患者的病历。医院相关项目收费记录。
（4）提取近2个月入院人数及医保结算数据。筛选出住院等问题的清单信息；调取部分财务数据，核对账目信息；重点核查财医院年度账面余额情况。
（5）进行回访和走访调查。医院若干住院患者，对照系统数据信息进行电话回访和上门走访调查。
三、结论与处理
经核实检查，医院存在虚假宣传、诱导参保人住院骗取医保基金违规行为，以及涉嫌编造医疗文书、医疗费用票据，虚记、多记药品、诊疗项目，串换药品项目等违规行为。根据《H省基本医疗保险监督管理办法》、《年某区城乡居民医院服务协议》和《关于开展强化监管措施、严惩骗保行为活动的通知》（H市医险函[]56号）等规定，经研究，对医院作出如下处理：
1.拒付不符合基本医疗保险制度的费用。追回年9月份已兑付款.33元。拒付年10月1日至11月28日收治某区医保患者99人次补偿金.62元。
2.对违规行为进行认真整改，并将整改结果在年12月10日之前报H市医保中心。
3.医院医保服务协议2个月。
4.医院对其所收治的所有某区医保患者应享受待遇作出应有的清算和解释。
5.医院负责人及医保科工作人员共5人。
四、防范措施
1.充实稽查力量，特别是对新纳入医保服务协议管理的医疗机构加大稽查力度。
2.市、县卫生行政部门从严审批“义诊”备案，同时告知同级医保部门，加强医保住院监管，杜绝此类事件发生。
3.以问题为导向，认真剖析，找准症结，制定措施，堵塞漏洞，严格遵守医保定点协议各项条款，做到整改工作见实效、动真格。
4.事前严格审核，事中加强稽查，事后落实处罚，做到有章必依、有错必罚、罚必到位，形成威慑，确保医疗保险基金运行安全。
文章来源：医疗保障基金监管案例汇编
PICC德州市社会医疗保险事业部
预览时标签不可点