吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔的临床疗效
刘扬，洪文，刘青，卢红果，杨博，范凯，路明
（新疆医院肛肠科，乌鲁木齐）
吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔的临床疗效。方法将新疆医院肛肠科收治的86例环状混合痔患者，按术式不同分为吻合器痔上黏膜环切术组（PPH组）和传统外剥内扎术组（对照组），每组43例，比较两组患者的手术时间、术中牵拉及不适感、术后住院时间、术后疼痛、术后出血、术后肛周水肿、术后皮赘发生等指标。结果与对照组相比，PPH组手术时间短，术中牵拉及不适感明显，术后住院时间短，术后疼痛轻，术后肛周水肿轻，两组差异有统计学意义（P均＜0.05）；两组术后出血、术后皮赘发生差异均无统计学意义（P均＞0.05）。结论吻合器痔上黏膜环切术可作为环状混合痔的替代手术，但要考虑到术中存在牵拉及不适感的问题。痔，俗称“痔疮”，是肛肠科的常见病和多发病，在我国的发病率约为50%，其是一种古老疾病，由于进化过程中直立性行走而特发于人类。内痔分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，当发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔。环状混合痔是痔发展的严重阶段，手术难度大，在直肠肛管疾病中属于难治性疾病，其主要症状为环状脱出伴血栓形成、出血较多及疼痛明显，严重影响患者的生活质量。Longo于年首先提出吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗Ⅲ～Ⅳ度内痔，并认为PPH术具有操作简单、符合正常直肠肛管的解剖生理结构等优点，但阮宁等报道PPH术后近期和远期均有严重并发症。本研究对年3月－年6月就诊于新疆医院肛肠科的86例环状混合痔患者分别采用吻合器痔上黏膜环切术和传统外剥内扎术，比较2种手术方式的术后疗效，现报道如下。
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１对象与方法１．１研究对象
选择年3月－年6月新疆医院肛肠科收治的86例环状混合痔患者，排除严重心、肺、肝、肾功能不全及凝血功能障碍者，按术式不同分为吻合器痔上黏膜环切术（PPH组）与传统外剥内扎术组（对照组），每组43例。两组性别、年龄、疾病分度以及病程差异无统计意义（P＞0.05），具有可比性。
１．２手术方法
（１）PPH组（吻合器痔上黏膜环切术）。术前清晨清洁灌肠，采用骶管阻滞麻醉或连续硬膜外麻醉。患者右侧卧位，常规消毒后，将PPH吻合器（常州市康迪医用吻合器有限公司，规格型号：KYGZB－33.5）伸入到齿状线上方约4ｃｍ处，在部分环形切除内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织3～4ｃｍ的同时吻合瞬间完成，阻断痔的血液供应，同时将滑脱的组织向上悬吊固定。吻合完成后，修剪皮缘，将皮缘明显隆起处横行切开（与肛缘平行），用血管钳提起两端皮瓣，以剥离外痔曲张的静脉团及由于嵌顿而形成的栓，显露内括约肌，保留齿状线下1.5ｃｍ左右肛管皮桥，根据皮桥松弛程度，剪除部分皮桥，用3－0的爱惜康可吸收线将两端皮瓣间断缝合1～2针。同法依次处理其他位点静脉团隆起明显处。
（２）对照组（传统外剥内扎术）。术前清晨清洁灌肠，采用骶管阻滞麻醉或连续硬膜外麻醉。患者右侧卧位，常规消毒后，对混合痔每个位点采用“Ｖ”字形切口，将外痔部分痔核剥离，游离至齿状线处，并将内痔一起予以结扎。
１．３观察指标
（1）手术时间；（2）术中牵拉及不适感；（3）术后住院时间；（4）术后24ｈ内、第1次排便后和术后1ｗ疼痛VAS评分：无痛：0分，轻度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～9分，强烈疼痛：10分；（5）术后出血；（6）术后肛周水肿；（7）术后皮赘发生。
１．４统计学处理采用SPSS17.0统计分析软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（ｘ－±ｓ）表示，采用ｔ检验进行两组间比较；计数资料采用χ２检验进行两组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。
２结果与对照组相比，PPH组手术时间短，术中牵拉及不适感明显，术后住院时间短，术后疼痛轻，术后肛周水肿轻，两组差异有统计学意义（P均＜0.05）；两组术后出血、术后皮赘发生差异均无统计学意义（P均＞0.05）。
３讨论痔是最常见的直肠肛管疾病，人群发病率较高，俗语有“十男九痔，十女十痔”一说。环状混合痔是痔的严重阶段，手术难度较大，术式较多，各种术式利弊兼存，其目的均在于减少对肛周组织的损伤，使术后肛门结构更加符合生理学特点。随着对痔病的不断了解，年Thomson等首次提出了肛垫学说。在此基础上，Lorder等于年进一步提出肛垫下移学说，将现代医学对痔的认识提升到了一个新的高度。在其理论指导下，痔的手术方式也发生了重要变化，由过去痔是直肠肛管部位曲张静脉丛这一理论指导下开展的外剥内扎术等传统术式演变为肛垫复位手术。因此，PPH术应运而生。其机理就是将直肠肛管黏膜及黏膜下组织环切掉3ｃｍ左右，用吻合器将近远端黏膜断端进行环状吻合，上提肛垫组织，同时阻断直肠黏膜下营养痔的部分动脉，减少痔的血供，使肛垫恢复其正常的生理解剖位置。本研究表明：PPH术明显缩短术后住院时间，患者术后疼痛明显减轻，术后肛周水肿轻，满意度及术后生活质量明显提高。分析原因可能与PPH主要在齿状线以上操作有关，齿状线以上受植物神经支配，对疼痛不敏感，另外PPH术切除了不稳内痔，上提了肛垫，阻断直肠粘膜下营养痔的部分动脉，减少痔的血供，使得部分外痔回缩进入肛门，有助于减轻术后肛门疼痛及缩短切口愈合时间，缩短了术后住院时间。个别患者术后住院时间较长，主要原因是高龄、下肢活动障碍、术后未排便等。
PPH术操作简单，用时较短。本研究发现，PPH组临床疗效虽然优于对照组，但PPH组术中存在牵拉及不适感，是PPH组的明显不足之处。本研究表明，与对照组相比，PPH组在术后出血、术后皮赘发生指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）。
本研究认为吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔的主要优点有：
（１）可以环切掉大部分内痔；
（２）上提脱垂的肛垫，恢复肛垫的正常解剖位置；
（３）可适用于混合痔伴直肠黏膜内脱垂的中老年患者；
（４）对肛垫及肛管的破坏少，损伤程度轻，术后康复快，不影响精细控便。
（５）微创性，不仅解决了痔的临床症状，还能保持肛缘外形的美观。
综上所述，吻合器痔上黏膜环切术可作为环状混合痔的替代性手术，但是要考虑到术中下腹牵拉及不适感的情况。此外，因本研究样本例数较少，尚需要大宗样本的病例进行远期随访。
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