吻合器痔上粘膜环切术（PPH）目前已在临床上广泛开展，应用于治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及环状混合痔效果肯定。但随着手术病例的增多，报道的PPH相关并发症也逐渐凸显。根据自己的临床经验，谈谈我的手术体会。
*为避免对非专业人士造成不适，手术图片均黑白处理。
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手术流程
术前禁食，常规行口服泻剂及清洁灌肠等肠道准备。（重要！）
腰麻后取截石位或侧卧屈膝位，前者暴露更佳。
扩肛后置入透明肛镜并固定。注意：一定要将肛镜推至齿状线上方（见下图），必要时可将肛缘皮肤悬吊，便于操作；丝线固定肛镜时如下图所示（蓝线a），尽可能紧贴内圈，固定更牢靠，必要时可采用（红线b，c）的方法，但固定效果稍差容易脱出，尽量避免。
3/0薇乔线在齿状线上方2-4cm处行3点-3点、9点-9点的双荷包缝合，两圈间距0.5cm左右。（单荷包亦可，但双荷包更均匀，牵拉时受力对称。）
置入PPH吻合器头部，分别将两根荷包缝线收紧打结，从侧孔引出。
碘伏纱布擦尽术野积血并消毒（重要！避免吻合口处有血块影响吻合效果或导致出血），持续牵引下旋紧吻合器，直至指示窗绿色范围内。保持压迫1min（促微血栓形成，减少吻合口出血）。击发吻合器，压迫10s松开，轻轻退出，检查吻合口及环切标本的完整性。局部出血用电凝止血，活动性出血行8字缝扎止血。
填塞止血材料，退出肛门镜。
如外痔仍脱垂明显，可根据情况适当行痔核外剥内扎，肛门口修整成形。（见上图，手术前后对比）
几个要点
环切的宽度与粘膜脱垂程度呈正相关，与缝合的宽度无直接关系，荷包缝合的目的仅仅是吻合时的牵拉作用（见下图）。因此，正确的缝合方法，应该是进针浅（仅粘膜层）、距离近（两圈风险间距0.5cm左右）。通过牵拉，将多余的脱垂粘膜拉进吻合器中，脱垂越明显，切除越多。
如缝合过宽，容易导致粘膜纠集成团，牵拉不满意，切除不完整，进而造成术后出血、肛门狭窄等并发症。（见下图）
如缝合过深，带到粘膜下肌层，可导致粘膜牵拉不全切除不满意，肌层损伤直接造成疤痕挛缩，是术后肛管狭窄的主要原因。
严格掌握手术适应症，避免对Ⅰ、Ⅱ度内痔或单纯外痔行PPH术（重要！）。因为粘膜虽有一定活动度，但有限，粘膜脱垂不明显时强行做PPH术，容易将粘膜下肌层拉入吻合器造成损伤，结果同上。术前无法明确的，术中麻醉状态下扩肛后再次评估，如粘膜脱垂不明显，仅行痔核切除，术前注意和患者做好沟通。
粘膜脱垂严重的，牵拉时可稍用力（尽可能多切除），吻合器旋松些（避免压榨切割）；粘膜脱垂一般的，牵拉时稍松一些（避免切过多损伤肌层），吻合器旋紧一些（避免出血）。
每个PPH术后患者，常规在出院前行肛门指检，同时嘱患者术后半月左右至门诊复查，再次行肛门指检，检查吻合口愈合情况。如发现狭窄可能，可尽早处理。
做有温度的工作，
做有情怀的医生。
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