在临床工作中，我们常常会遇到很多症状复杂、严重，让人感觉无从下手的病例。有一部分的这类型病例，是由于患者来求诊时，就已经是一再拖延或被误诊误治，造成了新的代偿损伤或混合型病因病变。并且，在对这一类患者的治疗过程中，医生很容易在针对一个病因的治疗时，牵涉或影响到另一个病因或病变部位，使治疗过程变的困难，且患者病情容易反复。
近期，中健骨科运动医学门诊部就迎来这么一位患者。以下是对这一位患者的诊疗经过与思路分享，希望能与大家一同探讨，并对大家有所帮助或启发。
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一般资料：何XX，女性，56岁，医务人员。
主诉：
左肩活动受限伴左侧肩背部牵扯性疼痛1周。
现病史：
患者诉，在1周前，在工作中长时间吹空调后，出现左肩活动困难；表现为左上臂抬起超过90°后，不能放下来，否则会出现左侧肩背部严重牵扯样疼痛。医院康复科就诊，被诊断为“颈椎病”合并“肩周炎”，予相应推拿、热敷等治疗；1周后，症状未见缓解反逐渐加重。于是来诊寻求帮助。
来诊症见：
1、中等偏瘦体形。
2、稍有圆肩驼背，头颈前引，颈胸椎交界膨肿。
3、左肩屈（上肢上举）功能正常。
4、患侧上臂从肩屈位回复至中立位过程中，从°（上臂与躯干夹角）开始，出现左侧肩背部不适；随上臂下落角增大，不适感逐渐加强，至约90°时，左侧肩背部及肩胛内缘出现明显牵扯样疼痛，难以继续；但上臂下落超过90°后，上述症状消除。
5、左上臂外侧（约三角肌止点位置）时有酸胀、麻木感。
6、左手中指指尖时有麻痹感。
7、平卧、头颈部后仰时，左侧颈肩部出现明显的麻痹和放射痛。
触诊检查：
1、颈椎棘上韧带广泛钙化样改变，C4至T1节段尤为明显；C6/7、C7/T1左侧可触及棘间韧带膨出样改变。
2、左侧前中斜角肌紧张；C1右侧前缘肿胀（+）；C4/5、C5/6左侧肿胀（+），横突前后结节处深压均可引发左上肢麻痹、放射痛症状。
3、C7/T1棘突旁肿胀（+），深压或使其仰伸时，可引发左侧肩背部、上臂部牵扯样疼痛症状。
4、T3/4、T5/6棘突左缘压痛（+）。
5、左侧肩胛骨关节盂下缘（肱三头肌长头附着处）压痛。
6、左肩关节周围无明显压痛。
7、被动辅助左肩胛骨“下回旋”时，上举的上臂可以自由下落，并不引发肩背部牵扯样疼痛症状。
8、腱反射无亢进；霍夫曼征未引出。
影像学诊断：
_X线颈椎正、侧、双斜位片示：
1、C4/5、C5/6后缘中断后移，符合C5倾位式错位征象。
2、C6/7、C7/T1后缘中断前移，符合C7仰位式错位征象。
3、左侧C4/5、C6/7椎间孔狭窄。
初步诊断：
1、神经根型（脊髓型？）颈椎病
2、左侧肩胛失稳——左菱形肌功能受限
诊断思路：
1、患者来诊主诉“左上臂抬起超过90°后，不能放下来”，经上述检查可排除“肩关节”（盂肱关节）问题（并不是所谓“肩周炎”），主要考虑控肩胛肌群中的“下回旋”肌群功能受限或相关的代偿问题。
2、肩胛骨“下回旋”肌群问题，通常最先想到的是“菱形肌的废用”和“肩胛提肌的代偿性劳损”。本案例中，笔者在也是如此考虑——被动辅助肩胛骨“下回旋”运动时，症状的缓解、颈胸椎的错位形式，都符合这一推断。
3、然而，进一步分析“菱形肌功能丧失”的原因，则可以分为4类：
（1）中枢神经（大脑）器质性的问题——中风一类。
（2）中枢神经（大脑）功能性的问题——不会指挥，运动模式一类。
（3）周围神经（神经根、干）的问题——颈椎病、外周神经卡压一类。
（4）肌肉本身的问题——急慢性损伤一类。
明显地，在本案例中（1）的类型可以轻易排除；经过触诊，也可以排除（4）的类型；剩下则需要在（2）与（3）之间做出鉴别。根据患者颈椎的病理改变（影像）情况和桡神经循行区域的麻痹症状；笔者认为虽然并不能完全排除（2）的可能性，但（3）是首先需要考虑的。菱形肌主要受“肩胛背神经”支配。肩胛背神经起源自第5颈神经。当第5颈神经根或肩胛背神经在其走行中，因解剖因素受到卡压的（如穿过中斜角肌的腱性起始处），则可能会引起菱形肌的相关症状。
4、另外，考虑到患者有第5颈神经根受压的症状，“左上臂抬起超过90°后，不能放下来，出现牵拉样疼痛”这一症状也可能是由于左侧斜角肌或上斜方肌离心收缩不良间接引起肩胛背神经（或第5颈神经）受压的症状。
首诊治疗经过：
——根据上述诊断分析，笔者在首诊治疗时，采用了以下治疗方法：
1、颈肩部软组织轻柔手法松解（以左侧斜角肌颈椎附着点为主）；
2、龙氏治脊疗法-低头摇正法，纠正C5/6右侧、C4/5左侧后关节旋转式错位；
3、龙氏治脊疗法-悬吊俯卧冲压法，纠正C7/T1旋转式错位；
4、龙氏治脊疗法-旋转分压法，纠正T3/4旋转式错位；
——治疗后，患者即使觉得左侧肩背部轻松很多，再作肩屈位前臂下落动作时，肩背部牵拉样疼痛基本消失，余有轻度不适感和左侧肩峰紧张感。
5、根据残余症状，再对患者进行了3组菱形肌等长收缩激活和3组（被动/辅助）菱形肌收缩再教育，患者再作“肩屈位前臂下落动作”时，肩背部症状消失。
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若想了解该病例后续诊疗及相关原理分析内容，