刘跃江副主任医师特聘专家
医院肛一科主任
中华中医药学会肛肠分会常务理事
省中医学会肛肠专业委员会委员
哈尔滨市中医学会肛肠专业委员会委员
黑龙江中医药大学兼职教授
从事肛肠外科工作近40年，始终工作在临床一线，对肛肠疾病的研究及手术方法的改进做出了重要贡献。他在全国首次提出了环状混合痔急性嵌顿的手术治疗，并得到了广泛推广；他研究设计的瘘道肛管皮下移植术解决了肛瘘治疗肌肉损伤大、疗程长、肛门畸形、痛苦大等问题，该术式无括约肌损伤，术后肛门功能良好、复发率低、远期疗效好，术中无痛苦、疗程短，荣获哈尔滨市科技进步三等奖。曾发表过《阴道后壁K形修补术治疗直肠前突》《瘘反转术治疗经括约肌间瘘》《环状混合痔嵌顿急诊手术治疗》等多篇专业论文，在学科领域引起强烈反响。
擅长：环状混合痔急性嵌顿的手术治疗，各类肛瘘的微创保留括约肌手术，阴道后壁K型修补术治疗直肠前突，肛裂粘膜肌瓣推移术，各期痔疮、便秘等肛肠疾病的治疗。
环状混合痔嵌顿急诊手术治疗
刘跃江
关键词：环状混合痔、嵌顿、手术
摘要：我院对87例环状混合痔嵌顿急性期采取急诊手术治疗，取得良好疗效。术后无感染、出血等并发症发生。远期疗效可靠，病人术后疼痛轻、疗程短、术后肛门功能良好。
1.临床资料
1.1本组病例共87例，其中男性61例、女性26例。年龄最小24岁、最大62岁，平均46岁。本组均为环状混合痔，病程6-20年，平均15年。嵌顿时间最短8小时、最长72小时、平均23小时。
1.2本组病例均选择三期环状混合痔嵌顿。嵌顿时间在72小时之内。主要表现为：外痔区环状水肿，可触及多处血栓形成。内痔脱出嵌顿、齿线外翻、粘膜淤血糜烂，内痔不能还纳。
2.手术方法
2.1术前洗肠，骶管麻醉。
2.2取截石位，常规消毒，清洁肛管，轻柔扩张肛门至可通过四指。
2.3确定痔数目，痔与痔之间的关系。如有坏死确定其深度、范围。划定保留直肠粘膜、齿线、肛管皮肤的范围。
2.4钳夹痔頂部齿线，将保留的肛管皮肤以外的外痔区皮肤均包括在切口之内。在两侧痔腰处剪开肛隐窝，向外扩大切口，剪开皮肤，暴露痔外静脉及皮下血栓。
2.5用剪刀将皮桥下痔静脉向外痔中心剥离，再将外痔静脉完整地从括约肌表面分离到齿线。
2.6在内痔表面切开直肠粘膜。应避免切破内痔静脉，钳夹内痔血管并向外牵拉。用另一把血管钳向基底部推移直肠粘膜，使痔血管尽量移出切口外，钳夹内痔基底部，缝合结扎，剪除外痔与部分内痔。
2.7切除11、7、3时位母痔区内外痔后，母痔间的子痔亦可一次切除。本组87例中一次切除6个痔者69例，占79%。切除5个痔12例占13%，切除4个痔6例占8%。
2.8外痔区创口开放引流，创口表面覆以油纱布。
3.结果
3.1本组87例中14天治愈者62例占71%，18天内治愈者25例占29%，平均15天。
3.2本组病例中无创缘全部水肿发生。创缘部分水肿者9例占10%，5例水肿自然消失，4例形成皮赘。
3.3无合并感染、出血、皮桥断裂、坏死等情况发生。术后病人创口疼痛明显减轻。
3.4术后对病人进行1-5年随访，获随访病例75例，均无肛门狭窄、排便困难、便失禁、便血发生。
4.讨论
4.1Thomson（）年描述直肠肛门粘膜下组织，他称为肛门衬垫的增厚组织。肛门衬垫由大量血管、平滑肌及富有弹性的成胶质结缔组织组成。粘膜下的成胶质纤维把痔固定于内括约肌。起固定作用的结缔组织系统，主要有两种因素使其退化、脆弱、破碎、松弛。
1、Shehler()阐明结缔组织的纤维和细胞随年龄增长而退化。Bornstein描述年龄改变胶质酶功能，可使成胶质自然退化。也可改变成胶质合成。
2、Burkitt指出反复便秘和长时间增加腹压，可使支持痔组织的结缔组织，受力过大而产生损伤，加速组织的退化、破碎，引起组织松弛、脱垂。因结缔组织病变，痔血管失去支持与限制，引起痔血管扩张。与内括约肌连接的结缔组织如退化变性，则引起肛门衬垫下移、痔脱出。如不及时还纳可以起括约肌痉挛，血液淋巴液回流受阻，血栓形成，血流进一步受阻造成痔表面糜烂坏死。
4.2痔嵌顿时应尽早解除括约肌痉挛，改变血液淋巴液循环，消除皮下水肿。本组病例在麻醉后，括约肌松弛时轻柔扩肛至可通过四指。可见水肿迅速消退，粘膜下淤血明显减轻。
4.3每两痔之间应保留不小于5毫米宽的皮肤粘膜桥，保持术后肛管良好的伸缩性，预防术后肛门狭窄。在切开外痔前，首先划定保留皮肤桥区域。再两侧痔腰处分别剪开肛隐窝，剪开后的肛隐窝上皮展开覆盖于痔创口表面，增加肛管健康组织面积。
4.4切开内痔顶部中下段粘膜，将内痔血管自切口内向外牵拉，向两侧基底推移直肠粘膜。使较多的直肠粘膜得到保留。增加痔之间的粘膜宽度，缩小内痔残端脱落后形成面积，避免修复期出血，缩小创口疤痕区，防止痔之间瓣样结构形成，而且容易钳夹痔基底部，使术后疤痕形成于内括约肌表面，增加内括约肌表面纤维组织密度，防止痔复发，肛管直肠狭窄，避免瓣样改变，阻挡便条通过而引起的排便困难。
4.5外痔间皮肤桥应与肛管轴平行，从上至下宽度应一致，保持在5毫米以上。如皮桥过窄难以抵抗便条的垂直分力，使皮桥断裂，相邻的两个痔创口就会融为一体，断裂后下段皮桥向下滑形成皮赘，术后5—10天出现的皮赘多由此引起。上方创口过大愈合迟缓，愈后疤痕过大肛管弹性降低，造成排便困难。
此论文摘自《中国急救医学》
医院的刘跃江主任提醒：虽然痔疮疾病比较常见，不过肛肠疾病患者朋友也不能因此而选择忽略它的存在。要是已经确诊患病，医院寻求专业医生的帮助，以免病情反复发作，从而让自己承受更多的痛苦，做到早发现、早预防。
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