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《交通医学》
年第28卷第2期-页
三位一体联合术式治疗重度混合痔36例体会
冒维海,张春锋,陈义荣
(医院普外科，江苏)
摘要：
目的：探讨三位一体联合术式治疗重度混合痔的临床效果及手术技巧。
方法：对重度混合痔36例行吻合器痔上粘膜环切术，注射聚桂醇硬化剂后使混合痔固脱；较大结缔组织外痔吻合后切除。
结果：手术时间20～50分钟，平均25分钟。术中吻合口出血需缝合者5例(13.9％)；24例(66.7％)术后1周内肛门有下坠感，36例患者术后一周内肛门有少量出血，以后逐渐消失；无大出血、无内痔及粘膜脱出患者，住院4～7天，随访1年，患者肛门外观满意，未见痔复发，无肛管缩小和肛门狭窄。
结论：三位一体联合术式治疗重度混合痔复发率低，疗效满意，结合一定手术技巧，可大大提高手术效果，值得推广使用。
关键词：
重度混合痔；三位一体联合术式；吻合器痔上粘膜环切术；注射脱固术．外痔切除术
北京中医药大学赵宝明教授年提出三位一体联合术式治疗重度混合痔新方法，并逐步用于临床。我院普外科自年1月-年1月采用这一术式治疗重度混合痔患者36例，临床效果满意，报告如下。
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资料与方法
1.1一般资料
重度混合痔36例患者，男21例，女15例，男∶女=1.4∶1，年龄28~72岁，平均42岁。病史6~20年，平均8年。36例中Ⅲ期痔25例，Ⅳ期痔11例。所有患者均有痔脱垂症状，同时合并有外痔，其中环状痔脱垂8例。
1.2治疗方法
(1)术前准备：术晨清洁灌肠，取截石位，行骶麻、腰麻或全麻。(2)手术方法：采用三位一体联合术式进行手术：①吻合器痔上粘膜环切术。采用PPH吻合器(美国强生)，扩肛后置入肛管扩张器，行荷包缝合。置入吻合器圆锥形头，收紧缝线并打结，击发吻合器，完成吻合。②注射脱固术。硬化剂使用聚桂醇注射液(天宇制药)，步骤按母痔上方、痔的粘膜下层、痔的粘膜固有层及吻合口上方粘膜下4步进行注射。③外痔切除术。对存在较大的结缔组织外痔，在吻合后予以切除。
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结果
手术时间20～50分钟，平均25分钟。术中吻合口出血需缝合者5例(13.9％)；术后1周内肛门有下坠感24例(66.7％)；36例患者术后1周内均有少量肛门出血，以后逐渐消失。所有患者术后均无大出血、无内痔及粘膜脱出，住院4～7天；随访1年，患者肛门外观满意，未见痔复发，无肛管缩小和肛门狭窄。
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讨论
2.1三位一体联合术式理论基础对于Ⅲ期痔、Ⅳ期痔及环状痔等重度混合痔患者治疗，传统的方法采用多次进行外剥内扎术、痔环切术等措施。但存在最大的的问题是多次手术、术后疼痛、肛门外观不雅、肛门狭窄及复发率高，目前已经逐渐摒弃。年北京中医药大学赵宝明教授提出三位一体联合术式，包括吻合器痔上粘膜环切术、注射固脱法、外痔切除术，克服了上述缺点，给重度混合痔患者带来了福音。吻合器痔上粘膜环切手术是通过特定的器械环状切除痔核上缘的粘膜和粘膜下层组织并同步进行吻合，使脱垂的肛垫上提，恢复其正常解剖位置。同时阻断肛垫的大部分血供，使充血肥大的痔核逐渐萎缩达到治疗效果，有效地预防痔疮的复发[1]。注射固脱法是使用硬化剂注射，引起组织产生无菌性炎症反应，导致吻合口上方粘膜与肌层粘连。同时痔内注射使痔组织纤维化而萎缩硬化，可加强痔手术的治疗效果[2]。有文献显示，吻合器痔上粘膜环切术联合注射脱固治疗适合于重度混合痔，尤其适合于合并有痔粘膜脱出者。吻合后切除较大的结缔组织外痔及皮赘，可保留完美的肛门外观，患者容易接受，但其残留了切除后的创面，术后可引起疼痛和出血。本组36例患者术后1周内均有少量肛门出血，可能与此有关。这也是目前医学上面临的难题，有待进一步解决。
2.2吻合器痔上粘膜环切术麻醉及手术技巧宜选择骶麻或腰麻，必要时选择全身麻醉，可以获得较好的肛门松弛效果，充分暴露术野，否则手术难以进行。手术技巧：术前充分消毒、扩肛，肛管扩张器前缘必须超过齿状线，采用4点固定法固定。荷包缝合距齿状线的距离，以2.5～4cm为宜，若缝合过高，则肛垫向上悬吊作用减弱，痔块回缩不完全。反之缝合过低，易引起术后疼痛、出血、大便失禁，缝合时要时刻注意齿状线的位置。本组资料24例(66.7％)术后1周内肛门有下坠感，可能与缝合位置有关。缝合起始处传统的方法采用3、9点双荷包。我们采用起始处位于痔核脱出最严重的点位，同时在起始处点位的对侧加缝一根牵引线，取得同样效果。荷包缝合深度应在粘膜下，太浅易引起粘膜撕脱，吻合圈不完整。过深则易损伤括约肌，引起吻合口狭窄。缝合粘膜出针前缝合针能上下滑动，若不能自如滑动，可能缝到肌层。击发吻合器前女性患者要检查阴道壁是否完整，防止夹入吻合器内。击发吻合器后，必须保持其在闭合状态30秒以上，时间不能太短。吻合完毕后如吻合口仍有出血，渗血采用纱布压迫，活动性出血采用3／0泰科缝线缝扎止血。本组资料有5例(13.9％)术中吻合口出血需缝合的患者，均为闭合时间小于30秒。
2.3注射固脱治疗技巧硬化剂选用聚桂醇注射液，其为近几年新生的一种硬化剂，止血、硬化效果好，同时也是一种局麻剂，有局部镇痛作用。如患者合并痔粘膜脱垂，可按4步注射疗法进行注射，用聚桂醇注射液从距吻合口上方0.5cm处开始，用5号长针头斜刺进针，遇肌力抵抗感后退针缓慢给药，每处注射量以粘膜颜色呈粉红色为度。使药液均匀充盈粘膜，注射点均匀散布在分布于吻合口上方。吻合口上方注射完毕后，退出少许肛管扩张器，暴露较突出痔核，于痔核表面中心隆起部位斜刺进针。遇肌力抵抗感后退针缓慢给药，每处注射量以粘膜颜色呈粉红色为度，使药液均匀充盈痔核。注射药液时不要将药液注入吻合口内，注意保护吻合口，动作轻柔，防止影响吻合口愈合。如患者只有较大痔核、粘膜脱垂不明显，可只进行痔核注射，而吻合口上方不注射，以减少手术时间。
[参考文献]
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[4]万荣，乔森旺．PPH加消痔灵注射治疗重度痔疗效观察[J]．结直肠肛门外科，，13(6)：-．
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