前言:肛管直肠周围动脉
肛管直肠动脉主要来自直肠上动脉、直肠下动脉、骶中动脉和肛门动脉。其中供应内痔的动脉主要来源于直肠上动脉（痔上动脉），它来自肠系膜下动脉，在第3骶骨水平与直肠上端后面分为左右两支，循直肠两侧下行，到齿状线上方粘膜下层分出数支，齿状线上主要有三个分支：即右前、右后、左侧，传统观点认为是内痔的好发部位。
简要病史：患者，高XX，男，62岁，主诉“反复肛内肿物脱出9年余”
现病史：患者9年前因劳累后出现便时肛门肿物脱出肛门外，可自行回纳肛内，有便血，血色鲜红，呈滴状，上述症状反复多次出现，有排便不尽感，无效排便2-7次/日，未进行治疗。近3个月来，上述症状加重，便时肿物脱出，无法自行回纳肛内，需要用手助回纳，出血量较之前增多，为求诊治,来院就诊，检查后拟“环状混合痔”收住入院。
专科检查：（蹲位）视诊：肛门居中，见痔核呈环形脱出肛外，以1、3、5、9、11点位明显，痔核充血，糜烂，不能自行还纳；直肠指检：肛门括约肌张力可，未触占位性肿物，退出指套无染血。
入院诊断：环状混合痔
麻醉方式：骶管麻醉
手术方式：痔动脉结扎术、混合痔外剥内扎术
手术人员：孙流星王芳
模拟排便脱出情况。
术前脱出情况如图：麻醉生效后，患者取右侧卧位，常规消毒铺无菌巾，肛内消毒，再次指诊排除其他病变。手术开始：1.置入弧形缝线导引器（俗称：飞机）
2.示指探查痔动脉位置。（此类III、IV期内痔长期充血、脱出，痔动脉扩张明显，轻触即可探到。）3.组织钳拉伸痔核，暴露术野，2-0可吸收精准双重缝扎痔动脉。
缝扎注意事项：要跨越整个痔动脉，防止贯穿血管引起后期出血可能。
同法处理，3、7、11位痔动脉。痔动脉结扎后，见痔核回缩，怒张消退。如图：有学者认为，痔动脉结扎加悬吊效果理想，笔者认为，悬吊效果远期不理想，故选择联合外剥内扎切除。
分别对1、3、5、7、9、11点位混合痔行外剥内扎处理。术中切除标本。
术后第二天。
后记：本例是以脱出为主的环状痔，行痔动脉结扎，阻断供应痔核的主要动脉，使痔核萎缩，联合外剥内扎术一并切除，使治疗更加彻底。术中操作要精准，动作轻柔，减少不必要的损伤。
往期回顾：
全马蹄形脓肿开窗留桥术
环状混合痔外剥内扎术视频：DG-HAL(超声多普勒引导下痔动脉结扎术)
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